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Medical Release Form

AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION
 

THIS AUTHORIZATION GIVES THE PAIN CENTER OF ILLINOIS PERMISSION TO USE AND/OR DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATIONAUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDAESTA AUTORIZACIÓN OTORGA PERMISO A THE PAIN CENTER OF ILLINOIS PARAUSAR Y/O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA